ANAの米子重大インシデント、手順守らず降下継続 湖面近くで対地接近警報作動=運輸安全委

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 国の運輸安全委員会(JTSB)は8月27日、2024年4月7日に米子空港への進入中、全日本空輸(ANA/NH)の羽田発米子行きNH389便(ボーイング737-800型機、登録記号JA69AN)が、水面近くまで降下した「重大インシデント」について、パイロットが規程類で定めた手順や基準を守らず、滑走路を視認できないまま降下を続けたことが原因と考えられるとの調査報告書を公表した。EGPWS(強化型対地接近警報装置)が作動し、機体の高度は最低254フィート(約77メートル)まで低下していた。

米子空港の滑走路進入時にEGPWSが作動し重大インシデントに認定されたANA(資料写真)=PHOTO: Tadayuki YOSHIKAWA/Aviation Wire

 また、同便を運航したANAウイングス(AKX/EH)は、発生翌日に国土交通省航空局(JCAB)へ報告したものの、重大インシデントとして扱われたのは発生から12日後で、JTSBによるパイロットへの口述聴取が遅れた。JTSBは航空局に対し、より客観的な調査のため、できるだけ早く航空事故や重大インシデントを認定することが重要だと指摘した。

—記事の概要—
湖面近くで対地接近警報
「周回進入」を「視認進入」と誤認
機長に疲労蓄積、副操縦士は1カ月ぶり飛行
翌日運航でCVR上書き

湖面近くで対地接近警報

 重大インシデントが起きた2回目の進入では、機長が副操縦士に何度か滑走路が見えるか尋ねたものの、副操縦士はいずれも「見えない」と答えた。機長は自ら滑走路を探しながら、ND(ナビゲーション・ディスプレイ)などの計器を頼りに降下旋回を継続。副操縦士は機長に2度「低い」と指摘し、その直後の午後9時27分33秒、高度270フィート(約82メートル)でEGPWSが作動した。機体はその後も一時降下し、同38秒に最低高度254フィート(約77メートル)となった。

羽田発米子行きNH389便の推定飛行経路(JTSBの報告書から)

羽田発米子行きNH389便の当該機(JTSBの報告書から)

 JTSBは、水面近くまで降下した背景について、機長の疲労や体調不良による一時的な判断力低下とマネジメント不足、副操縦士の混乱や一点集中による状況認識への影響により、双方のコミュニケーションが不足していたことが関与した可能性があるとした。副操縦士の混乱などには、最近の飛行経験不足が関与した可能性も挙げた。

 NH389便はANAウイングスの運航便で、乗客132人と乗員6人の計138人が搭乗。けが人や機体の損壊はなかった。

「周回進入」を「視認進入」と誤認

 同便は当初、米子空港の海側にある滑走路25(RWY25)へのILS(計器着陸装置)による


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