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個人のスキルよりチームワーク 特集・アシアナ機事故とヒューマンファクター(4)

 前回 [1]はオートスロットルを題材に、オートメーションシステムがパイロットに与える、いや、現代のIT社会においては、ほぼすべての人々が陥るに違いない、誤認識の問題について解説した。

 自動化が進み、便利になればなるほど、たまたまそのシステムが動作しなかった時、それらに頼り切った人々は、何らかの錯覚に陥ることは避けられない。

 アシアナ機(ボーイング777-200ER型機、登録番号HL7742)の事故原因でも、オートスロットルへの疑義が取り沙汰されている。しかし、オートスロットルが正常に動作していたか否かは、実は問題ではない。おかしいと思えば、単にオーバーライド(手動で制御)してパイロット自らが積極的にコントロールすれば良かっただけの話だ。エンジン制御機能に問題が生じていたのなら話は別だが、オート(自動制御)でなければならない理由はない。

 オートスロットルがOFFになっていたがために速度が自動的に維持されず、今回の事故に繋がったのだとすれば、なぜ、こんなに単純かつ簡単な回避操作ができなかったのか。しかも、コックピットには3人ものパイロットが乗っていた。

 誰かが気付き、誰かがアドバイスしていれば、何の問題も起きていなかったはずなのだ。

誰もが犯すミス

 人は失敗するときがある。アシアナ機で操縦を担当していた訓練中の副機長も、どんな要因であったかは定かでないが、降下パスが高くなり過ぎて「つんのめって」しまったのだろう。